老年慢性肾脏病诊治的中国各人共鸣(2018)

第6次寰宇东说念主口普查高傲我国60岁以上老年东说念主已占总东说念主口的13.26%。增龄是慢性肾脏病(CKD)发病的主要危机成分之一，CKD的发病率随年岁的增高而渐渐加多。以北京地区为例，60～69岁、70～79岁和80岁以上老年东说念主群CKD的患病率差别为20.8%、30.5%和37.8%[1,2]，均较着高于国内成年东说念主CKD的患病率[3]。老年CKD患者常归并多种慢性疾病和老年抽象征，CKD的临床发达易被隐敝，肾功能也难以正确评估。此外，老年CKD患者常伴有领路功能和日常生活武艺受损[2,4]，严重影响老年CKD患者的健康状态，给患者、家庭和社会均带来千里重的背负。因此，深爱老年CKD的抽象评估、临床诊治和处理，对还是步入老年社会的我国兴致首要。针对老年东说念主的荒谬性，中华医学会老年医学分会肾脏病学组及国度老年疾病临床医学有计划中心(开脱军总病院)组织相干各人通过对近十年PubMed、Embase、中国生物医学文件数据库(CMB)等关联老年CKD文件的筛选，勾通学组诸君各人的临床教会，经过近两年反复的询查和修改，并邀请了多学科的有名各人对本共鸣进行了评审，最终对老年CKD患者诊治的部分要紧现实提议自身人共鸣，供老年科和肾脏病科的临床医师参考。

一、老年东说念主肾功能的评估 1．推选使用CKD流行病学蚁集有计划(CKD-EPI)公式或基于血清肌酐(Scr)和胱抑素C的蚁集公式估算老年东说念主的肾小球滤过率(GFR)，不推选单独使用血清肌酐值评价老年东说念主肾功能：

Scr的测定易受肾外成分(如年岁、性别、种族、饮食、体型大小等)的影响，老年东说念主容易归并食欲减退、肌肉萎缩、卵白质代谢率镌汰等，即使Scr值尚在闲居限制，肾功能可能还是较着减退，故不可单独根据Scr水平来评价老年东说念主肾功能[5]。推选诈欺基于Scr水平的CKD-EPI公式[6]估算老年东说念主的GFR(eGFR)。对老年东说念主群的有计划高傲，与Cockcroft-Gault公式、肾脏病饮食改善有计划(MDRD)公式比拟，CKD-EPI公式发达出更好的准确性[7]。与Scr比拟，血胱抑素C水平受肾外成分的影响相对较少，基于Scr和胱抑素C的蚁集公式(CKD-EPIcr-cyst)较单纯基于Scr的公式(CKD-EPIcr)估算eGFR愈加准确[8]。国表里针对老年东说念主的数项有计划也发现CKD-EPIcr-cyst蚁集公式的准确性优于其他eGFR估测公式[9,10]。

2．建议加强对老年东说念主肾小管间质毁伤和肾小管功能的监测：

随年岁加多，肾脏可发生多种结构和功能转变，包括潴钠与排钠功能的着落、尿液浓缩与稀释武艺的着落以及排酸武艺的着落等，加之老年东说念主服药种类较多，变成药物性肾损害概率更大，建议临床上应像监测GFR一样深爱和监测间质-肾小管功能，如电解质及酸碱均衡的评价、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)、尿液浸透压、尿酸化功能、尿糖及小分子卵白的检测等。

二、老年CKD的诊断和抽象评估 1．推选使用改善寰球肾脏病预后组织(KDIGO)2012关联CKD界说和分期系统诊断老年CKD：

老年CKD患者中CKD 3期占比最高[2,10,11]，对eGFR<60 ml·min－1·1.73m－2是否为老年CKD诊断的合适界值存有较大的争议[12]。2012年KDIGO[13]以eGFR＝45 ml·min－1·1.73m－2为界，将CKD 3期分为3a、3b两个亚期，建议对CKD-EPIcr臆想eGFR处于45～59 ml·min－1·1.73m－2、但无其他肾毁伤标记物的东说念主群需要进一步选用CKD-EPIcr-cyst公式臆想eGFR明确是否为CKD，以减少CKD 3a期的过度诊断。详情的CKD 3a期指示肾功能储备已袭取损，其卤莽病感性打击的武艺较着镌汰[14]，如在eGFR为45～59 ml·min－1·1.73m－2的老年东说念主群中，急性肾毁伤(AKI)的发生率是eGFR≥60 ml·min－1·1.73m－2者的两倍，发生全因圆寂和最后期肾病(ESRD)的风险也较着加多[15,16]。即使不伴卵白尿的CKD 3期患者，其心血管疾病(CVD)如心肌梗死的患病率和发生心血行状件的风险也远高于年岁、性别校正后的非CKD组[17]。此外，CKD 2期伴多量白卵白尿的老年患者肾功能减退及尽头事件的发生反而高于CKD 3期致使CKD 4期伴或不伴轻度卵白尿者[18]，故将白卵白尿纳入CKD分期系统蚁集eGFR水平评估风险和判断预后，相通也适用于老年CKD患者。

2．建议对朽迈的老年CKD患者进行抽象评估：

有计划指示，老年CKD患者常归并朽迈、谵妄、领路功能减退、浮躁抑郁、失能等老年抽象征的多种发达[19,20]。推选按照Fried表型[21]评估老年CKD患者是否伴有朽迈，并建议对朽迈的老年CKD患者进行老年抽象评估(CGA)。CGA的评估现实主要包括对老年东说念主功能现象、颠仆风险、领路功能、心扉变化、多药共用、社会救济、经济现象、设立调理标的和人命末期调理意愿等[22]。CGA有助于老年CKD患者临床决策，减少调理的不良响应、教训患者的生活质地，尤其是关于老年ESRD患者是否进行透析调理以及何时开动透析调理等临床抉择兴致首要[23,24]。

三、老年CKD的调理

卵白尿、高血压、高血糖、贫血以及钙磷代谢混乱等均是老年CKD进展的危机成分，其调理神态和尺度与成年东说念主CKD基本一致，自身人共鸣仅对老年CKD的荒谬性进行相干建议。

1．建议对卵白尿领先要明确病因并给以积极的调理：

卵白尿是老年CKD进展的主要危机成分之一，伴有卵白尿的老年东说念主，其心力衰退、卒中、新发冠心病和总心血行状件的发生率较着高于无卵白尿的老年东说念主，卵白尿是老年东说念主CVD圆寂事件和全因圆寂事件的独处危机因子[25]。老年东说念主卵白尿的病因以继发性肾脏病最常见，故应领先明确病因，对归并多量卵白尿或肾病抽象征的老年CKD患者，在有条款时应行肾穿刺活组织病理搜检，年岁并非肾穿刺活检的禁忌证。我国老年东说念主原发性肾小球疾病中以膜性肾病较为多见，微微恙变和局灶节段硬化性肾炎也不零散[26,27]。继发性肾脏病以糖尿病肾病、高血压肾损害、缺血性肾脏病、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相干性小血管炎以及淀粉样变性最常见。感染或药物引起的急、慢性肾小管间质病变患病率逐年增多。老年膜性肾病或微微恙变患者领先应防备铲除多样肿瘤的可能。老年患者卵白尿的处理主要调理基础疾病，包括糖尿病、高血压和肿瘤等；关于原发性肾小球疾病，可根据不同的病理类型选拔使用糖皮质激素和(或)免疫扼制剂调理，但探讨到老龄、并发症及药物的不良响应，与成年东说念主比较，上述药物的使用应严慎，药物剂量可能要相对减小。

2．建议对老年CKD患者高血压进行积极箝制，但应防备优选药物、稳当降压：

血压的邃密箝制对CKD进展具有较着的减速作用，尤其是伴有卵白尿的CKD患者[28,29]，KDIGO指南建议成年东说念主CKD血压箝制标的为尿白卵白排泄≥30 mg/d者应<130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，尿白卵白排泄<30 mg/d者应<140/90 mmHg，但对老年东说念主的血压箝制未制定明确的标的[30]。老年东说念主的血压调整功能较着受损，多发达为单纯消弱性高血压，血压过低或过高均可导致不良预后。不少有计划标明，严格的血压箝制不错减少CKD发生和进展，但过度的血压箝制可能使患者的全因圆寂率较着加多[31]。咱们建议老年CKD患者的降压调理可鉴戒《老年高血压的诊断与调理中国各人共鸣(2017版)》[32]，对乐龄患者的高血压强调选用个体化调理(主要防备是否归并有老年朽迈抽象征)、分级达标的调理计策。老年CKD患者血压的箝制应防备安全、稳当，幸免血压的较着波动。有计划发现短期内平均动脉压着落幅度大于13.3 mmHg以上可能诱发AKI[33]。老年东说念主非杓型血压和血压晨峰风物多见，但多数老年东说念主在晨峰风物后血压可较着着落，约72.8%乐龄患者有餐后低血压发达，餐后血压的变异尤其是早餐后血压的变异是发生CVD事件的危机成分[34]，应根据老年CKD患者的具体情况合理选用降压药物。临床常用的利尿剂、钙通说念遏抑剂(CCB)、血管垂死素更始酶扼制剂(ACEI)、血管垂死素受体阻断剂(ARB)及α、β受体遏抑剂关于老年高血压的调理均灵验。ACEI/ARB具有邃密的器官保护作用，降压作用稳当，在详情莫得双侧肾动脉窄小的老年CKD患者应优先探讨使用ARB/ACEI，但应从小剂量开动诈欺，伴有肾功能毁伤的患者在首次使用此类药物时一定要监测血钾和肾功能的变化，永恒使用者也不宜骤停，不推选ACEI和ARB蚁集使用。利尿剂和CCB是我国老年患者最常用的降压药物，但过度使用利尿剂可引起体位性低血压和血尿酸水平增高，在肾功能不全的患者中使用醛固酮拮抗剂可激发高钾血症等不良响应。短效CCB降压速率较快，容易引起低血压响应或肾脏灌输镌汰，建议老年CKD患者尽量选用长效CCB。老年CKD患者的降压调理不推选单独使用α和β受体遏抑剂，但可在蚁集用药中使用。

3．建议对CKD归并糖尿病的老年东说念主酌情优化血糖箝制，根据肾功能选拔合适的降糖药物并深爱血管病变的评估：

对老年CKD处于糖尿病前期或早期糖化血红卵白(HbA1c)> 6.5%的患者应赶早开动生活神态处理，可辅以极小低血糖风险且不经肾脏排出的降糖药物(如伏格列波糖、利格列汀等)。不同糖代谢至极水平或不同健康状态下老年CKD归并糖尿病患者血糖箝制的标的不同[35]：关于预期生计期大于10年以上、并发症及伴发疾病较轻者，HbA1c水平应箝制在7.5%以下；对预期生计期大于5年以上、伴有中等进程并发症及伴发疾病者，HbA1c水平可箝制在8.0%以下；关于朽迈的老年东说念主，HbA1c箝制水平可放宽至8.5%以下。老年CKD患者降糖药物的选拔原则是既要相宜镌汰血糖水平又要幸免低血糖的发生，降糖药物应根据肾功能调整剂量，如二甲双胍是老年2型糖尿病患者的首选药物，亦然明确有心血管获益的降糖药，但其在体内的积蓄可能会导致乳酸酸中毒等不良响应，当eGFR≥60 ml·min－1·1.73m－2可安全使用，eGFR在30～60 ml·min－1·1.73m－2时应减量和严慎使用，当eGFR<30 ml·min－1·1.73m－2时应住手使用二甲双胍[36]。老年CKD患者的血糖箝制常使用基础胰岛素蚁集口服降糖药决策，使用甘精胰岛素者症状性低血糖及低血糖的总发生率均较低。CKD归并糖尿病的老年东说念主常伴有较着的血管病变并严重影响CKD的预后，建议深爱对老年CKD患者微血管病变和外周血管疾病的评估，必要时按摄影干指南给以抗凝、抗血小板、前哨环素和/或葡糖胺聚糖类药物进行调理[37]。

4．不建议老年CKD患者过度限度卵白摄入，防备驻扎养分不良的发生：

低卵白饮食(LPD)不错明确减速CKD的进展[38,39]，中国《慢性肾脏病卵白养分调理共鸣》建议[40]，CKD 1-2期者推选卵白质摄入量为0.8 g·kg－1·d－1，非糖尿病肾病的CKD患者从CKD 3期开动LPD调理，而糖尿病肾病者从GFR着落起即应施行LPD。建议卵白质摄入量<0.6 g·kg－1·d－1，其中优质卵白应占摄入卵白总量的50%以上，同期应摄入充足的能量以保证体内卵白质的合成。值得防备的是朽迈老年CKD患者发生育分不良的比例较高，养分不良是老年CKD患者预后不良的主要危机成分[41]，老年东说念主卵白摄入量与朽迈的关系密切，建议对老年CKD患者施行低卵白饮食前应进行充分的养分评估[42]。补充α-酮酸制剂有助于矫正老年CKD患者的养分不良现象，减速CKD的进展[43]。

5．建议积极矫正钙、磷代谢混乱，防患血管钙化和无能源性骨病：

血管钙化包括动脉和腹黑瓣膜钙化，其发生率和严重进程随肾功能的恶化而加多，在老年CKD患者中更为多见，已存在血管或瓣膜钙化的CKD患者是发生CVD最高危的东说念主群[44]。建议按期对老年CKD 3～5期患者血清钙、磷及甲状旁腺激素(iPTH)共同评估，尤其要深爱高磷血症的防治，限度饮食中磷的摄入，但关于老年CKD患者，过于严格限度饮食中卵白(磷的要紧起首)可能会诱发养分不良，加多圆寂风险。现在临床上使用的磷勾通剂，如碳酸钙、醋酸钙、碳酸司维拉姆及碳酸镧等在老年CKD患者中均可使用，但应禁用含铝的磷勾通剂。在老年CKD患者中，高钙血症和低磷血症的发生率较着高于年青患者，如出现血钙增高、软组织钙化或心血管钙化则须幸免使用含钙的磷勾通剂，减少活性维生素D的用量直至停用[45]。老年CKD患者的无能源骨病较为多见，容易导致异位钙化，加多CVD的发生率和病死率，无能源骨病的防患主若是减少钙剂和活性维生素D负荷，幸免对PTH的过度扼制。

四、老年CKD主要并发症的诊治 1．推选按期监测老年CKD患者的肾功能，实时矫正导致肾脏毁伤的急性成分：

老年CKD患者常伴有高血压、糖尿病和心血管疾病等并发症，可能走漏于肾毒性药物、感染、手术或介入调理等高危成分，容易引起短期内GFR速即着落，导致AKI的发生，即所谓AKI-on-CKD(A-on-C)，A-on-C可促进CKD患者速即进展至ESRD[46]。老年东说念主A-on-C的临床发达常不较着，对肾前性、病因明确的肾后性(尿路抨击)、临床发达典型的急性肾小管坏死和明确药物过敏性急性间质性肾炎等引起的A-on-C，不建议行肾脏穿刺活检。归并感染、心血管病变等或调理步调不当引起肾单元血流灌输不及者，调理枢纽在于实时矫正低血压、低血容量和加强抗感染调理，尽快规复肾脏灌输。如出现败血症休克，需诈欺低剂量去甲肾上腺素(<0.3 μg·min－1·kg－1)或血管加压素而不是多巴胺教训血压，保证平均动脉压在80 mmHg傍边(至少应在65 mmHg以上)，中心静脉压在8～10 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，从而守护肾小球滤过压[47,48]。因用药不当导致急性肾小管坏死或急性肾小管间质性肾炎，需实时停用相干药物，尽量守护体内酸碱、电解质均衡。

2．建议按期监测和评估CVD的各形式标，警惕老年CKD的加剧和暴毙：

老年CKD患者容易归并多样CVD，如左心室肥厚、急性冠脉抽象征(ACS)、心律失常和暴毙等。对心血管风险成分调理的靶标的，老年CKD患者与高风险的非CKD老年患者之间并莫得别离，但建议在用药时需量度药物的风险和获益以及卫生经济学问题，选拔优化的调理决策[49]。如对具有动脉粥样硬化风险的患者推选接受包括他汀类药物调理在内的降脂调理，但应该幸免过度降脂，防备药物之间的互相作用，驻扎发生横纹肌融解等不良响应。很多药物包括抗血小板药物、利尿剂等均需要根据老年CKD患者的肾脏功能现象进行调整并在用药流程中需要通常监测肾功能的变化和药物不良响应。老年CKD的并发症如贫血、酸碱失衡、血清电解质至极、低血压、继发性甲旁亢、心肌钙化、心肌淀粉样变等均是心律失常的诱发成分。老年CKD患者出现心律失常，建议领先确省心律失常类型和病因并实时排斥病因；心律失常若抓续存在或已引起机体血流能源学转变时，应实时请腹黑专科医师诊断协助调理。暴毙是老年CKD尤其是透析患者圆寂的主要原因之一。暴毙的防患主若是诈欺ACEI/ARB和β受体遏抑剂调理、幸免患者电解质和容量的快速变化、必要时可植入临时或永恒除颤器等[50]。

3．建议选用多学科团队处理模式处理老年CKD患者：

临床上，肾脏病专科医师对老年医学常识和老年评估器用常衰退实足的了解[51]，建议参考"老年抽象评估技巧诈欺中国各人共鸣"关联老年多学科团队处理模式[22]，蚁集肾脏专科大夫、老年科大夫、照顾、神志医师、临床药师、养分师、康复师、社会责任者和照护者等构成老年-肾脏多学科的合作团队，不按期地对老年CKD患者的基础疾病、并发症以及功能状态进行全面评估，以便能早期识别和筛选出与老年CKD患者预后密切相干的老年抽象征，并给以早期干扰，提高老年CKD患者的生活质地。

五、老年ESRD的血液净化调理

老年CKD患者进行血液净化调理的模式、调理中的常见并发症及处理与一般成年东说念主无较着互异，主要区别是透析适当证的选拔和血管通路的问题。

1．建议老年CKD患者导入透析前应先进行抽象评估：

现在的有计划高傲，老年ESRD患者过早开动透析调理并莫得较着的获益[52]，不少老年东说念主在透析后容易出现朽迈、颠仆、领路勤恳以及浮躁、抑郁等神志精神疾患，建议老年东说念主开动透析调理前应该领先进行抽象评估，以决定患者是否安妥透析调理[53]。如有较着的朽迈或严重的领路功能勤恳，则应先进行相干调理；如果患者对调理莫得响应，或伴有严重共病时，可对患者进行限时透析调理教训[54,55]，即事先设定一个时期段(无为为4～6周)的透析来不雅察患者对透析调理的响应。在教训调理时间需要与患者、家属和透析团队的总共成员进行充分相通，以便详情是否施行守护性透析或非透析调理，确保患者的生活质地。

2．建议根据患者的全身现象等多方面成分来选拔老年患者的血管通路：

一般情况下，动静脉内瘘仍为老年东说念主血液透析最好的血管通路。然则在以下情况宜首选半永恒中心静脉导管：(1)预期寿命不向上半年；(2)自身血管条款差，可制作内瘘的血管资源消费；(3)内瘘手术屡次失败；(4)心功能较差而不可耐受内瘘或因低血压而不可守护瘘管血流量。老年患者和年青患者的导管感染率和流量现象并无较着互异[56]。

老年CKD病情复杂，触及面较广，自身人共鸣是国内首次发布，难以二满三平，加上现在国表里对老年CKD的有计划尚不够深远，如对老年CKD患者的合理用药，尤其是对国内多量使用中(成)药的有计划笔据较少，不少方面尚难以进行合适的建议或推选。可喜的是现在临床有计划日月牙异[57,58]，咱们计算每2～3年更新一次本共鸣供诸君同仁交流使用。

共鸣各人构成员

握管：程庆砾、杨继红、赵卫红、陈海平、赵明辉、张建荣

共鸣各人构成员(按姓氏笔画)：马清(皆门医科大学北京友谊病院老年科)、王小丹(中国东说念主民开脱军总病院保健科)、王文革(兰州大学第二病院肾内科)、田慧(中国东说念主民开脱军总病院老年内分泌科)、叶志斌(复旦大学附属华东病院肾内科)、付平(四川大学华西病院肾内科)、宁晓暄(西老年科)、朱清(河南省东说念主民病院肾内科)、刘胜(中国东说念主民开脱军总病院老年肾脏病科)、庄永泽(开脱军福州总病院肾内科)、孙伟(江苏省中病院肾内科)、孙世澜(华中科技大学同济病院肾内科)、李小鹰(中国东说念主民开脱军总病院老年心内科)、李英(河北医科大学第三病院肾内科)、李国峰(青海省东说念主民病院肾内科)、李海英(西藏自治区东说念主民病院肾内科)、李赟(江西省东说念主民病院肾内科)、杨继红(北老年科)、何强(浙江省省东说念主民病院肾内科)、吴永贵(安徽医科大学第一附属病院肾内科)、吴红梅(四川大学华西病院老年科)、肖广辉(天津医科大学总病院老年科)、陆晨(新疆维吾尔自治区东说念主民病院肾内科)、陈孟华(宁夏医科大学总病院肾内科)、陈香好意思(中国东说念主民开脱军总病院肾内科)、陈海平(皆门医科大学北京友谊病院老年科)、陈惠萍(开脱军南京总病院肾内科)、张宏(北京大学第一病院肾内科)、张建荣(中国东说念主民武装窥探部队总病院肾内科)、张晓东(山西医科大学第一病院肾内科)、张晓英(中国东说念主民开脱军总病院老年肾脏病科)、张景红(开脱军上海八五病院肾内科)、者星炜(昆明医科大学第一附属病院肾内科)、范利(中国东说念主民开脱军总病院老年心内科)、周巧玲(中南大学湘雅病院肾内科)、郑亚莉(宁夏回族自治区东说念主民病院肾内科)、郑法雷(北京协和病院肾内科)、赵卫红(江苏省东说念主民病院老年肾内科)、赵明辉(北京大学第一病院肾内科)、郝文科(广东省东说念主民病院老年科)、夏天(天津医科大学第二病院肾内科)、袁静(贵州省东说念主民病院肾内科)、高红宇(华中科技大学同济病院老年科)、梁萌(厦门大学得手病院肾内科)、谌贻璞(皆门医科大学北京安贞病院肾内科)、程庆砾(中国东说念主民开脱军总病院老年肾脏病科)、廖蕴华(广西医科大学第一附属病院肾内科)、薛长勇(中国东说念主民开脱军总病院养分科)

利益突破

利益突破：无

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